作者：王先菊
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十八大以来养老服务供给环境
1.1服务消费成为扩大内需的重要力量
在经济增速换挡、结构调整、创新驱动的新常态下，消费需求日益成为扩大内需的主要着力点。年，最终消费对GDP的贡献率以51.6%的比率超过投资的46.7%，成为推动经济增长的第一驱动力。年，最终消费实现同比增长10.4%，对经济增长的贡献率从年的51.6%上升为年的64.6%，保持连续3年经济增长第一驱动力的地位。
服务消费在消费需求中的比例逐年提高，是消费结构升级的重要推手。服务业增加值在国内生产总值(GDP)中的比重在年首次超过第二产业成为国民经济的第一大产业，对国民经济增长的贡献率进一步提高，并一直持续以强劲的势头推动经济增长和产业结构优化。
年，服务业增加值同比增长7.8%，增速比第二产业高出1.7个百分点，占GDP比重同比提高1.4个百分点，比第二产业高出11.8个百分点，对国民经济增长的贡献率为58.2%，同比提高5.3个百分点，比第二产业高出20.8个百分点。其中的旅游、文化、体育、健康、养老“五大幸福产业”发展优势凸显，营业收入同比增长分别为8.1%、15.5%、24.4%、16.4%和17.1%，养老服务业位居第二，仅次于大健康战略下蓬勃发展的体育产业，成为服务消费的新高地。
1.2养老服务消费需求发生升级
在经济转型的背景下，养老服务市场也发生着重要转变。
一是需求规模的快速增大。我国老龄化率已由年的7%上升到年的10.8%，老年抚养比由年的9.9%上升到年的13.7%。随着人均寿命的延长，高龄老人增多，80岁以上的老年人达多万；根据《“十三五”健康老龄化规划》，年我国失能、半失能老年人总数约为万，占人口比例的18.3%，持残疾证老人达到.8万。空巢老年人占老年人口的比例为51.3%。空巢、失能、高龄老年人对养老服务的需求几乎是刚性的，养老需求将成为越来越庞大的老年群体消费的主要内容。
二是需求内容的医疗护理化。老年人随着年龄的增加对于医疗护理需求更加旺盛。根据清华大学杨燕绥教授分析，老年人对于“医”和“养”的消费需求随年龄的增加而增加。60～75岁，老年人的开支主要不是用在吃药看病上，特征是“以养代医”；75～90岁，老年人的生活自理能力下降甚至消失，器质性疾病凸显，医疗护理等卫生需求日益重要，逐步成为老年人消费的主要内容，特征是“以医代养”。
三是要求供给主体专业化、多样化。随着工业化进程的推进，我国已经进入到工业化的中后期，更多有劳动能力的人走出家庭奔向社会，参与到社会化生产的分工中，从传统的农业部门转移到现代工业部门和服务业部门，造成了大量的留守儿童和老人。
根据《中国养老产业发展白皮书》，截至年末，我国空巢和独居老年人已经接近1亿，家庭养老功能弱化亟待社会养老补位。传统“男主外、女主内”式家庭分工中的女性成员开始走出家庭参与社会劳动，女性社会劳动参与率不断提高，女性主要承担长辈养老义务的家庭供养模式受到挑战，养老走出家庭成为社会产业链条中的一环成为必然趋势。
1.3瞄准消费需求的供给侧结构性改革
面对居民总体消费能力的提升和需求侧消费发生的结构性变化，以习近平总书记为核心的党中央提出了“供给侧结构性改革”的重要理论创新和实践指南。
年11月10日，习近平总书记在中央财经领导小组第十一次会议的讲话中，首次提出“供给侧改革”。
11月11日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署以消费升级促进产业升级，培育形成新供给新动力扩大内需。
习近平总书记在年11月18日的APEC会议上以及12月18－21日的中央经济工作会议上均多次提到“供给侧结构性改革”，逐步明确和完善供给侧结构性改革理论和相关的政策支撑体系。要通过去产能、去库存、补短板解决供需结构性矛盾，通过降成本、去杠杆适当扩大有效供给，提高供给结构适应需求结构变动的灵活性。
供给侧结构性改革是瞄准需求侧的最终消费趋势和特征开展的，是解决投资与消费之间长期结构性矛盾的良策，触及经济发展中的系统性问题。需求侧服务消费重点领域在旅游、文化、体育、健康、养老五大“幸福产业”，而养老服务又是五大幸福产业中仅次于体育的消费内容，因此，养老服务更是供给侧结构性改革的重要领域。
不管是老年人口绝对数，还是老年人口抚养比指标，都显示养老压力的逐年上升、养老服务供给的结构性失衡、总量短缺，以及养老服务供给要素的配置不足。在供给侧结构性改革的大环境中，养老服务供给存在明显的短板，是“补短板”的重要内容，引起党和国家的高度重视。
养老服务供给体系内部也存在短板，家庭、政府为主的供给主体格局受到社会分工深化的冲击，传统生活照料内容的养老服务供给难以满足老年人对医疗、护理、健康咨询、文化消费等升级服务的需求，瞄准需求侧消费的养老服务供给面临结构性改革。
十八大以来养老服务供给的政策内容与导向
2.1供给主体多样化
自年9月6日国务院在《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔〕35号)中提出的“到年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”，发展养老服务业应对老龄化威胁以及提高健康服务业对GDP贡献率的呼声越来越高，创新养老模式的探索取得多元进展。
这是首个发展养老服务业的国家级文件，也标志着政府将养老范畴从“事业”拓展到“事业+产业”，将供给主体由过去的敬老院、福利院、疗养院扩展为“服务体系”。
年8月27日召开的国务院常务会议上，政府确定加快发展商业健康保险、推进养老服务，鼓励社会资本进入健康保险行业，支持商业保险机构兴办医疗、社区养老、体检等机构。首次为社会资本投入养老市场打开大门。《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》(国办发〔〕91号)中再次为社会资本降低了市场准入门槛。
年7月6日，民政部、国家发改委印发的《民政事业发展第十三个五年规划》提出社会力量的重点投资领域是瞄准“失能、失智、高龄老年人的医养结合型养老机构和养护型、医护型养老床位”。
年5月23日，《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔〕44号)，推动社会资本发展多业态融合服务，向医护型养老模式发展。
2.2发挥中医药健康养老服务的独特作用
党的十八大以来，以习近平总书记为核心的党中央把中医药摆在了国家发展战略层面，强调了中医药在促进全民健康中的重要作用。党的十八大报告提出“大力扶持中医药和民族医药事业发展”。
年12月，习近平总书记在致中国中医科学院成立60周年的贺信中强调，“切实把中医药这一祖先留给我们的宝贵财富继承好、发展好、利用好”。
年2月3日，在考察江中药谷制造基地时，习近平总书记指出，“中医药是中华文明瑰宝，是五千多年文明结晶，在全民健康中应该更好发挥作用”。随着健康观念变化和医学模式转变，中医药在养老服务中越来越显示出独特优势。
中医药健康养老服务是运用中医药(民族医药)理念、方法和技术，为老年人提供连续的保养身心、预防疾病、改善体质、诊疗疾病、增进健康的中医药健康管理服务和医疗服务。中医药健康养老服务是运用中医药实现医养结合，包括非医疗机构和医疗机构提供的相关服务。《中医药健康服务发展规划(—年)》(国办发〔〕32号)鼓励社会资本投资新建中医药养老为主的护理院、疗养院，以及康复、临终关怀等机构，并延伸提供社区和居家中医药健康养老服务。《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要(—年)的通知》(国发〔〕15号)标志着中医药发展上升到国家层面。
年2月14日，国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划(—年)》对老年人中医药健康管理服务制定刚性目标，提出65岁以上老年人中医药健康管理率到年达到65%，年达到80%。
年3月国家中医药管理局发布的《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》提出了发展中医药健康养老服务业的切入点、阶段性任务目标，以及政策支持计划，医院与养老机构合作机制、提供机构建设、培养中医药健康养老服务人才等方面切入。中医药健康养老服务业将迎来重大发展机遇期。
2.3推进“医养结合”
年11月18日《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》(国办发〔〕84号)，为推进医疗卫生与养老服务相结合(即“医养结合”)提出了指导性意见。
年的政府工作报告指出，“开展养老服务业综合改革试点，推进多种形式的医养结合”。在紧锣密鼓出台医养结合文件的年下半年，在6月17日《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔〕号)中确定了北京市东城区、海淀区，河南郑州、洛阳等50个市(区)试点，9月22日《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》中确定了40个试点，至今已涵盖全国30个省(直辖市、自治区)共90个医养结合试点市(区)。
在推进医养结合发展中，《民政部卫生计生委关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》(民发〔〕52号)，要求优化简化审批流程，为医养结合服务机构开便利之门。
在年政府工作报告中，在部署促进消费稳定增长来释放国内需求潜力的年度重点工作任务时，提出了支持社会力量提供教育、养老、医疗等服务，推动服务业模式创新和跨界融合，发展医养结合等新兴消费。
十八大以来养老服务供给改革实践
3.1社会资本补充供给
养老服务供给总量短缺，实际就是养老服务市场的资金供给不足问题。基本养老服务主要靠政府，中高端养老服务基本来源于社会资本的投入。基本养老服务、高龄、失能等特殊养老服务的需求，主要由政府通过财政补贴的形式供给。
根据《民政部办公厅关于在全国省级层面建立老年人补贴制度情况的通报》，全国已有26个省(区)建立高龄津贴制度、20个省(区)建立了生活困难老人养老服务补贴制度、17个省(区)建立了失能老年人护理补贴制度。着力解决失能老人长期护理保障问题的长期护理保险制度也进入了试点阶段，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔〕80号)选择河北省承德市、吉林省长春市、山东省青岛市、上海市、重庆市等15个城市为试点。
个性化、专业化、中高端养老服务主要由社会资本补充供给。社会资本融入养老服务供给主体体系的步伐不断加快，政府正在从降低社会资本准入门槛、降低运营成本等方面推动公办民营、民办公助、民办民营等多种模式共同发展。
西方养老市场的知名国际品牌看好中国养老市场，纷纷来中国考察，法国、日本等国家的大型跨国连锁养老机构已经在南京、杭州等进行投资。《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》中要求年底完成“外资在我国境内设立的非营利性养老机构与境内投资者设立的非营利性养老机构享受同等优惠政策”的市场准入任务，带着已有经验的外资将会有效补充我国养老服务的供给能力。
3.2“医养结合”供给比例逐步提升
针对老年身体状况和需求特征，政府引导医疗与养老服务的有机融合，从政策制定到试点的铺开落实，逐步推动医养结合型供给模式的发展。
截至年6月底，我国4万多家养老机构中真正具备医疗服务能力的已达到20%。年7月6日，民政部、国家发改委印发的《民政事业发展第十三个五年规划》提出医护养老能力提升的目标是:年每千名老年人口拥有养老床位数达到35～40张，其中护理型床位比例不低于30%。要支持社会力量重点投资面向失能、失智、高龄老年人的医养结合型养老机构和养护型、医护型养老床位，提高养老服务有效供给能力。
年批准的90个医养结合试点正在积极探索多种形式的医养结合模式，医疗与养老业态融合稳步推进，各试点医养结合模式创新不断，如山东首创了“委托运营+医养结合”模式，各地在医疗护理与养老服务结合渠道上的探索等，为医养结合提供了丰富的可复制经验。
3.3中医药健康养老供给得以重视
中医药在守护人民健康中的作用逐步受到重视。在缺医少药的“旧农合”阶段由“三土(土医、土药、土药房)”、“四自(自种、自采、自制、自用)”决定的“经济”优势发挥过关键作用。年以“发展现代医药与我国传统医药”写进《中华人民共和国宪法》第一章总纲第21条，传统医药的地位得以在法律文件中体现。
年12月25日通过的《中华人民共和国中医药法》正式以法律的形式赋予中医药以科学、合法地位。历经33年酝酿的中医药法出台，承载着党和政府对中医药事业的高度重视和支持，为运用中医药守护公众健康提供法律保障。
年3月《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》中明确要求60%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供中医药健康养老服务，65岁以上老年人中医药健康管理率达到65%以上。医院均与1所以上养老机构开展不同形式的合作，开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，为机构、社区和居家养老提供技术支持。
中医药发展政策环境好，与健康养老服务融合的步伐加快。如辽宁省，仅年就有多家中医医疗机构与辖区内的养老机构建立了合作关系，建成了12家中医养老机构，年又有11家中医养老机构正在建设中。
北京启动了中医药健康养老“身边”试点工程，上海探索了中医适宜技术向服务产品转化和中医健康服务模式创新的技术路径等。
国家级医养结合试点的广元市，社区卫生服务中心(站)%设置了中医科(室)，%能为社区居民提供中医药服务，乡镇卫生院中医科(室)设置比例达%，医院均设立“治未病”科。尤其是《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》发布后，各地医院与老年护理院、康复疗养机构等开展合作，探索中医药健康养老服务新模式、新机制。
3.4涉老人才培养体系改革快速推进
养老服务业体现了劳动密集型特点，对医疗护理、食宿照顾、精神慰藉等消费需求均需要相关人员的服务。高校是培养和输送各类人才的场所，但专业人才的培育和成长是一个渐进的过程，在高等学校学科发展和专业设置改革期，老年社会工作、老年管理、老年养生保健等涉老专业人才以及老年病护理、慢性病护理等康复护理专业人才储备不足，护理从业人员专业化水平有限。
截止年底，相比日本所、美国(年)所大学开设养老服务相关人才专业，我国仅有30余所，年培养人才千余人。从业的养老护理人才数量仅60余万人，仅护理义工缺口就有万人，护理人才供给严重不足。根据《年民政工作报告》，全国养老护理员持证比例平均只有33.7%。
年6月10日教育部等九部门联合发布了《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》(教职成〔〕5号)，开始加快推进养老服务业人才培养，医学类本专科学校、职业类学校开始加快专业设置和课程设置改革。
截至年底，开设养老服务与管理相关专业的高等院校60余所，与老龄化国家美国早在年就开设了所、日本所还存在很大差距。年底，全国已建成养老服务人才培训基地68家，开设护理专业的院校所。
年3月13日，《教育部关于公布年度普通高等学校专业备案和审批结果的通知》(教高［］2号)中新批准了19所高校开设健康服务与管理本科专业。
自年我国进入老龄化社会，党和国家根据国情不断探索、建立适宜的养老服务政策，尤其是十八大以来，有关养老服务的文件出台节奏逐步加快。由于我国各省(直辖市、自治区)经济发展水平和人口老龄化程度差异较大，相关政策势必经过试点、全国推广的谨慎步骤，短期内降低了政策效率，如长期护理保险、医养结合、新型农村社会养老保险等制度都处在试点阶段。根据OECD对已有老龄化国家经验的披露，我国老龄化率还将进一步上升到14%进入老龄社会(Agedsociety)，继续升高到20%进入超老龄社会(Hyper－agedsociety)，养老服务需求升级趋势将长期存在，有关养老服务供给的制度建立及变迁也始终迫切。
特别说明：原文《十八大以来养老服务供给政策与改革实践》刊载于《中国卫生事业管理》年第10期(总第期)，略有删减。作者:王先菊。版权归原作者所有。
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