出处：胸科麻谭，作者：俞启蒙吴镜湘
病例讨论
患者，女，70岁，非小细胞肺癌
行右全肺切除及右胸壁部分切除术
30年前，因肺结核行右上叶切除术
52kg，cm
FEV1=64%，DLCO=60%，V/Q扫描灌注L:R为65:35，运动耐受性好，Hb为g/dL，经胸超声心动图等其他实验室检查均正常
麻醉方式：T4-T5胸硬膜外麻醉和全麻联合麻醉。
手术时间为4h，失血量为mL。
乳酸林格液1L，胶体mL。
放置R型胸引流管1根，并连接到水下密封引流系统，不抽吸。
手术室拔管后清醒舒适，病情稳定后转入恢复室：心率90/min，BP/50mmHg，CVP4mmHg，尿量30mL/h。胸部硬膜外：布比卡因0.1%，加15μg/mL氢吗啡酮，输注速度5ml/h。
1.在恢复室2小时后，患者的心率已逐渐上升至次/分，BP已降至90/50mmHg，CVP仍为4mmHg，尿量下降至15mL/h。再测Hb为g/dL。
2.胸管随呼吸波动不大，右胸未见明显引流。患者静脉注射接受乳酸林格液mL×2。3.1小时后，血流动力学未见好转，她从T2至T10有明显的感觉阻滞，但无运动阻滞。胸部硬膜外输液减少至2mL/h。1小时后，患者主诉切口疼痛（VAS评分5分），无明显感觉和运动阻滞。4.HR/min，BP78/50mmHg，CVP4，Hb98g/dL，尿量10mL/kg。动脉血气正常。下一步最合适的措施是什么？
1.输液mL胶体。
2.停用硬膜外，开始静脉注射PCA阿片镇痛。
3.复查胸片检查。
4.做心电图。
5.做增强CT肺血管造影。
6.返回手术室进行心脏疝手术。
答：可以先进行步骤1~4；假如呼吸、循环稳定，条件允许的情况下可以考虑5，本例患者得到如下胸片（图1），结合临床表现、以及全肺切除术的病史，需要排除心脏疝，即有可能要开展步骤6
图1术后4小时复查的胸部X线片：图中显示，纵隔完全移向右侧胸壁，并影响静脉回流至心脏。查询原因发现：胸腔引流管连接的水封瓶中负压较大，胸腔内存在过度负压
从胸片看高度怀疑心脏疝：
处理措施：经胸腔引流管注入空气ml后夹闭胸管，然后行胸部X线检查。
图2经胸管注入空气后复查的胸部X线片：纵隔得到了“平衡”，右心静脉流入阻碍减轻，使血流动力学恢复正常。
事后分析讨论：
全肺切除术后并发症中，最重要的是要排除心脏疝；一是如果不及时治疗，它是致命的；二是它又是可以治疗的。右肺切除术后的心脏疝最可能表现为突然发生的严重低血压，危及生命。本病例的表现并非如此，所以有时间确诊。术后4小时的复查胸部X线片提示心脏疝。由于水封瓶的单向阀效应，右胸出现了持续负压。纵隔向右移位造成，同时静脉回流到右心受损。CVP导管的顶端位于SVC-右心房交界处，因此处于静脉回流障碍的下游，准确地反映了右心的充盈压降低，但没有反映全身静脉容积。通过向右胸管注入mL空气，然后夹住纵隔进行"平衡"胸腔压力。患者血流动力学迅速恢复正常，增加硬膜外镇痛剂量，次日拔除胸腔引流管。这个病胸腔引流管波动正常，因此发生张力性气胸或大量出血进入术侧半胸的可能性非常小。神经阻滞的消退可以排除硬膜外局麻药过量。心肌缺血和肺栓塞在术后低血压的鉴别诊断中必须考虑，但并非全肺切除术相关的特殊并发症。
胸外科术后管理及常见并发症：
目
录
1.术前准备
2.术后管理
3.开胸手术的常见并发症
我们谈术后并发症，为何还要提术前准备呢？那是因为-------
“一盎司的预防胜过一磅的治疗”
#术前准备#
一、术前教育
患者和家属
尽可能充分了解情况
坦率、公开地讨论
预期的结果和预期的术后问题
应对这些问题的常规措施
实现最大程度地参与患者的术后护理
二、延迟出院的常见原因
三、术前肺部锻炼和训练
作用比较有争议
择期手术：
家庭运动训练计划（激励性肺活量测定、肌肉练习和有氧训练）可改善6分钟步行测试、生活质量感知、峰值工作率、峰值耗氧量、耐力时间和肌肉力量
限期手术：
高强度间歇训练HIIT：改善了6分钟步行距离和峰值氧合量；并不减少术后并发症、肺不张减少了、PACU停留时间减少了
四、吸烟
重要问题
尽可能长时间戒烟
COPD患者戒烟的获益
年吸烟量60包的患者和肺弥散量显著下降者术后并发症高
虽然戒烟并发症并不一定减少
但戒烟总是安全的
五、抗凝和抗血小板药物治疗
抗凝药物：
使用华法林、治疗剂量的低分子量肝素或直接口服抗凝剂（DOAC）的患者应在手术前停药
抗血小板药物
有争议，心肌梗死风险
低剂量阿司匹林：预防心肌梗死和主要心血管事件；胸外科手术中与出血风险增加没有关系；
双抗改为单用阿司匹林或氯吡格雷
在使用药物洗脱支架的高危患者的情况下，手术可以在氯吡格雷治疗甚至阿司匹林/氯吡格雷双重治疗的情况下进行，但出血和再次干预的风险更高
多学科评估，个体化方案
#术后管理#
一、术后疼痛管理
疼痛管理须针对患者个体和手术类型进行调整
开放性手术采用硬膜外麻醉
胸腔镜手术采用肋间神经阻滞（可视化、脂质体局麻药物）
替代的镇痛方法包括阿片类药物的给药（静脉、皮下和口服）、局部麻醉剂的伤口浸润和其他神经阻滞
二、呼吸系统护理
根据需要给氧：过度给氧未必佳
胸部物理治疗：增加功能残气量和PaO2
早期活动：呼吸支持/ECMO的患者也需要
早期应用CPAP：减少肺不张
去除分泌物：咳嗽无效，使用支气管镜（病房内，每天）
三、静脉输液
肺部操作和肺塌陷可能会影响肺部淋巴引流
过量的液体可导致肺水肿、肺泡气体通透性降低、肺顺应性降低、肺不张和缺氧
超过0.7mL/kg/min的晶体输液是肺切除术后肺部并发症的风险因素
全肺切除术或肺减容术后，可能会建议更极端的液体限制（1.5L/天）
监测尿量和血清肌酐
减少使用肾毒性药物（如NSAIDS、ACEI等）
四、胸腔引流系统
开胸手术：一前一后，#28Fr
VATS手术：一根#28Fr
-20厘米水柱下抽吸
抽吸的利弊
液体和空气吸出量的数字监测有利于胸管拔除决策
全肺术后：
不使用负压引流
平衡式全肺引流系统：空气同时进出，胸膜空间保持
必须至少每天对引流管的通畅性、功能、漏气和引流情况进行评估
漏气的评估
引流液性状的评估
一旦漏气停止，排水量减少到可接受的水平（通常为-毫升/天或更少），引流管应该被移除
MedelaThopaz装置
平衡式全肺引流系统五、术后营养
在手术当天晚上或第二天开始肠内营养
泻药和大便软化剂的早期使用
减少便秘：
能耐受减少麻醉药的用量
充分的口服液体
早期的活动
六、预防静脉血栓栓塞症的发生
低剂量的低分子肝素或普通肝素
风险可根据患者和手术因素进行分层
大多数胸腔手术患者符合高危
小腿血栓形成率为20%-40%
肺栓塞率为2%-4%
死亡率为0.4%-1.0%
恶性肿瘤肺切除术患者术后静脉血栓发生率为7.4%
指南：开胸手术或腹腔镜手术持续时间30min的癌症患者应接受药物性血栓预防
气动加压装置
#开胸手术的常见并发症#
一、肺炎
发生率：2.2%到6%
危险因素：包括术前住院时间、免疫功能低下、手术类型（全肺切除术肺叶切除术）、肺储备、吸烟和肺不张。
临床表现：有痰咳嗽、发热和（或）白细胞计数升高。影像学检查结果往往滞后，尤其是脱水患者。
痰培养或BAL，广谱抗生素
二、肺不张
常见并发症
大多数是亚节段性，对肺储备足够的患者影响不大
危险因素：包括咳嗽不畅，通常是疼痛控制不佳、肺功能受损、胸壁不稳定和/或袖状切除所致。
预防：胸部物理治疗与振动叩击、频繁的肺活量练习和活动；疼痛控制
三、心房颤动
胸外科术后房性快速性心律失常的发生率为3.8%～37%，其中房颤（atrialfibrillation，AF）是最常见的心律失常。
与呼吸系统并发症相关：痰潴留、肺不张、肺炎
预防：术前开始口服美托洛尔并在术后持续用药
治疗：评估，药物复律，电复律
治疗
控制心室率
电解质√：首选美托洛尔
COPD/哮喘：首选地尔硫卓
胺碘酮：第二选择，潜在肺毒性
超过24h：排除心内血栓后再次复律
超过48h：使用肝素抗凝，然后使用华法林或直接口服抗凝剂维持
超过30d：继续抗凝，门诊电复律
四（1）胸膜腔问题-------漏气
肺叶切除术的患者9.6%有长时间漏气（＞5天）
仅次于心律失常的第二大并发症
风险因素：肺气肿、与肺叶切除术相比的双叶切除术、胸管放置不当以及忽视有助于预防漏气的手术技术
支气管胸膜瘘（BPF）
不能自发闭合
多见于右下肺叶切除术或全肺术后
可能引起脓胸
BPF
（2）胸膜腔问题——脓胸
不常见的、但却经常是致命的并发症
发生时间：术后的任何时间
立即引流胸膜腔，防止通过BPF污染对侧肺，并进行支气管镜检查，以确定支气管残端缺损的大小和位置
脓胸的一般治疗原则包括胸腔闭式置管引流和适当的抗生素治疗
如果没有BPF，有两种方法：
1.改良Clagetts手术：包括将第二根小胸管插入第二肋间，并通过胸膜腔建立一个连续的流入-流出灌洗系统。
2.创面封闭负压吸引装置（VAC）治疗：纵隔用纱布或白色泡沫保护，形成黑色泡沫，塑造胸膜腔负压。放置两个抽吸装置以利于引流。
五、神经损伤
喉返神经（左＞右）：
评估声带：纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查合并感觉测试(FEESST）
损伤程度；暂时/永久
手术治疗
膈神经：
在自主呼吸的病人中，通过胸部X光片显示受累的半膈抬高
可能难以脱机
膈肌成型术
六、术后出血
需要至少4个单位的浓缩红细胞
术后大量出血的发生率已确定为肺叶切除术后2.9%，全肺切除术后3.0%。
肺切除术后1h内胸管输出量超过0mL或持续出血超过mL/h持续2h，假设凝血功能得到纠正，则必须重新探查
七、乳糜胸
肠内进食后，通过胸管排出"乳白色"积液
禁食患者：不明原因的胸管持续高引流量
保守治疗：充分引流胸膜腔，重新扩张余肺，并保持患者禁食
完全停止口服摄入的患者中，持续的乳糜持续渗漏超过≥1L/天是再次手术的指征。
手术结扎右胸低位的胸导管；介入放射学栓塞乳糜漏
八、残余肺叶的扭转
发生率在0.09%～0.3%。
右上叶切除术后中肺叶扭转的病例占70%。
术后早期出现发热、心动过速、患侧呼吸音消失等症状
胸部X线检查可显示扭转肺叶不张
支气管镜检查确诊后紧急手术探查
大多数需要进行肺叶切除术
九、全肺切除术后综合症
纵隔向空的胸腔移位和旋转可能会引起肺部症状
剩余的肺部过度扩张和疝出
右肺切除术后左主支气管在左肺动脉和主动脉之间的动态气道压迫
或左肺切除术后右主支气管在右肺动脉和胸椎之间的压迫
呼吸困难、喘鸣和反复发作的肺炎
清醒镇静下显示支气管的动态阻塞
十、心脏疝
很少发生，但可致命
心包大面积打开或切除
症状包括突然出现的低心输出量和中心静脉阻塞的症状。
胸部X光片将具有诊断意义
紧急手术干预，减少心脏疝和使用PTFE补片关闭缺损并开窗
一例广泛的包括心包和膈肌切除的胸膜切除剥脱术后发生心脏疝的病例
本章内容来源于PeterSlinger主编教材《PrinciplesandPracticeofAnesthesiaforThoracicSurgery》经过重新编译和解读
▼点击“阅读原文”